传金所医保商保协同更好惠民生

经济日报记者杨然传金所

基本医保、商业保险协同迈开大步伐。7月份以来传金所，首先是首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京市西城区运行，缩短医保与商保理赔结算的时差；其次是上海金融监管局等7部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，在支付机制、数据共享等方面全面加强医保和商保协同；最后是首次在基本医保目录之外增设的商保创新药目录也刚刚完成初审名单公示，多款引人瞩目的高价抗癌药名列其中，创新药多元支付有了新途径。

基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。国家医保局发布的数据显示，2024年基本医保参保人13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元，为广大人民群众看病就医提供了坚实保障。但基本医保总体筹资水平不高，特别是近10亿人参加居民医保传金所，人均筹资仅1070元，其中约三分之二还是来自各级财政补助，因此必须牢牢把握“保基本”定位。与此同时，近年来我国商业保险市场也呈现快速增长趋势，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大发展空间。

医保与商保手拉手，如何发挥出“1+1>2”的作用？随着全国性“医保+商保”清分结算中心投入运行，患者能最直观体会到的变化就是商保报销结算更便捷了。在试点医院的收费窗口，患者使用医保码完成基本医保报销后，可直接使用商保码继续支付剩余费用，省去了以往自己垫钱和准备资料的流程。

在国家医保局近期举办的“支持创新药高质量发展的若干措施”新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，将探索推动基本医保和商业健康保险同步结算，通过共享数据，实现购买相应商保的患者在医疗机构端同步结算，信息多走路，患者少跑腿。对于商保创新药目录药品给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，为商业健康保险扩大保障范围、优化服务提供了支撑。

结算协同只是医保商保协同的一个侧面，随着协同的不断深化，还将对患者用药可及性、医药产业创新生态和商业健康保险发展产生深远影响。黄心宇表示，医保和商保还将探索保障范围的协同，支持商业健康保险与基本医保错位发展，以建立商业健康保险创新药目录为切入点，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步衔接和协同，形成保障合力。同时，探索数据协同，推进医保数据赋能商保，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险产品，实现从“保健康人”到“保人健康”的转变。此外，探索监管协同，充分共享医保智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保平稳运行。

多位业内人士表示，目前中国创新药械支付体系正在从基本医保“单轨制”转向未来的多元支付机制，但仍需要同步解决一些现实问题，如进一步建立创新药的商保支付准入机制传金所，以及发展保险和医药的定价体系。

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